L’artrosi di ginocchio

La gonartrosi, ovvero l’artrosi del ginocchio, è la più comune patologia del ginocchio con l’avanzare dell’età.
Si tratta di una malattia cronico-degenerativa, e accompagna la persona fino ad un elevato grado di disabilità.

Lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali, ovvero quelle due “protuberanze” che si trovano nell’estremità inferiore del femore, ed i piatti tibiali, ovvero la parte superiore dell’osso della gamba, nel punto in cui si allarga per formare l’articolazione del ginocchio, si assottigliano progressivamente fino a esporre l’osso sottostante.
L’osso reagisce producendo osteofiti, ovvero piccole escrescenze periferiche a forma appuntita.

Tutto ciò porta alla produzione di un liquido che sfoga sul lato posteriore dell’articolazione, nell’incavo del ginocchio (poplite), laddove le pareti della capsula articolare sono più deboli, determinando la cisti poplitea di Baker o cisti di Baker.

Durante le fasi più avanzate della gonartrosi, la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare un ginocchio rigido, spesso semiflesso e varo, il che comporta femore e tibia non perfettamente allineati.

In queste situazioni il dolore è naturalmente il primo sintomo, ben localizzato e può essere anche molto forte se il paziente flette al massimo la gamba. Solitamente è presente anche una cisti di Baker, che provoca una fastidiosa sensazione di tensione o pressione nell’incavo del ginocchio. Il dolore in una fase iniziale si presenta soprattutto dopo uno sforzo. Col tempo tende ad intensificarsi, fino a disturbare il riposo notturno.

Il dolore causa frequentemente una cosiddetta claudicazione di fuga, ovvero il paziente tende a caricare sull’arto “sano”.
La zoppia deriva anche dalla progressiva flessione del ginocchio che, non potendosi più estendere completamente, rende difficoltosa la deambulazione.

La gonartrosi si distingue fra primitiva e secondaria.
La gonartrosi primitiva è una condizione di cui non è nota la causa determinante, e con il progredire della conoscenza della malattia, si riducono sensibilmente i numeri. L’obesità comporta un maggior carico sull’articolazione, e insieme a fattori predisponenti di tipo costituzionale, può avere un suo ruolo importante.
La gonartrosi secondaria ha come fattori scatenanti possono avere origine da postumi di fratture articolari del ginocchio, malallineamenti (ginocchio varo e valgo), disallineamento dell’apparato estensore, instabilità (rottura inverata dei legamenti crociati, postumi di interventi eseguiti con vecchie tecniche chirurgiche, quali la meniscectomia totale, osteocondrite dissecante e osteonecrosi condilica. In rari casi può derivare da cause sistemiche, come alcune malattie dismetaboliche.

Come già accennato, tra le principali cause di artrosi del ginocchio, vi sono i malallineamenti. Il ginocchio varo si ha quando il femore e la tibia non sono perfettamente allineati formando un angolo ottuso aperto medialmente, cioè verso l’altro ginocchio, e comporta un sovraccarico del compartimento interno o mediale.

Mentre il ginocchio valgo si ha quando il femore e tibia non sono perfettamente allineati, formando un angolo ottuso aperto lateralmente. Questa condizione è descritta nel linguaggio comune come “ginocchia a X” e comporta invece un sovraccarico del compartimento laterale.

Molto spesso il processo inizia già in età puberale, come un disturbo evolutivo, senza cause evidenti.
Esistono naturalmente altre possibili cause, come lesioni legamentose inveterate, fratture malconsolidate, artrosi del compartimento mediale o laterale, disturbi neurologici, malattie ossee focali, compensazione di alterazioni ad altri livelli.

Un ginocchio varo o valgo severi possono condurre a un’artrosi precoce.

Per poter diagnosticare questa condizione l’esame clinico è senz’altro più importante di qualsiasi esame strumentale

Il paziente con ginocchia vare presenta, in posizione eretta con gli arti inferiori uniti, un contatto tra le caviglie mentre le ginocchia restano distanziate alcuni centimetri.

Il paziente con ginocchia valghe presenta, in posizione eretta con gli arti inferiori uniti, un contatto tra le ginocchia e le caviglie distanziate di alcuni centimetri.

E’ utile in ogni caso una radiografia panoramica sotto carico che quantifichi la deviazione angolare. In questi casi, la terapia è rappresentata dall’intervento di osteotomia (generalmente tibiale per il ginocchio varo e femorale per il ginocchio valgo), che ha l’ obiettivo di riallineare l’arto e ripristinare la corretta biomeccanica articolare. Il trattamento chirurgico è naturalmente consigliato solo in situazioni di deviazione angolare importante o quando ha già determinato dei disturbi.

Nell’età dell’accrescimento è possibile, in caso gravi, eseguire un intervento di epifisiodesi laterale, cioè il blocco della cartilagine di accrescimento del solo lato esterno della tibia, nel caso di ginocchio varo e di epifisiodesi sul versante interno del ginocchio nel caso di ginocchio valgo, così da consentire una progressiva “autocorrezione” del difetto con lo sviluppo.

Nelle sue forme primarie, la gonartrosi è una patologia tipica dell’età avanzata (oltre i 60 anni) e interessa maggiormente il sesso femminile.

Quando invece l’artrosi deriva da una condizione preesistente (gonartrosi secondaria), l’età media di insorgenza può abbassarsi notevolmente (40-50 anni).
Una radiografia in carico nelle due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) è l’esame tendenzialmente indicato per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi:

Riduzione della rima articolare
Addensamento dell’osso subcondrale
Geodi (ovvero cavitazioni dell’osso, più rare nel ginocchio di quanto non si osservi nell’anca)
Osteofiti
In preparazione a un eventuale intervento chirurgico è consigliato eseguire ulteriori indagini: principalmente teleradiografia sotto carico (ovvero una lastra lunga) e le proiezioni assiali della rotula (con ginocchio flesso a 30° e 60° per valutare la necessità di protesizzare anche la rotula)

Nella valutazione di un ginocchio artrosico TAC e RMN sono esami tendenzialmente non consigliati.
Molto spesso la soluzione è l’intervento chirurgico, ed è bene ricordare che la protesi di ginocchio è un intervento oggi molto comune e che si risolve positivamente nella maggior parte dei casi, permettendo al paziente di ritrovare un’ottima qualità di vita.

In ogni caso, prima è consigliato ricorrere a trattamenti conservativi. Il tipo poi di intervento dipende dal singolo paziente e dallo stadio più o meno avanzato della malattia.

La soluzione più efficace per curare la gonartrosi grave è chirurgica ed è rappresentata dalla protesi di ginocchio, totale o monocompartimentale a seconda del quadro clinico. Nonostante le nuove avanzate tecniche chirurgiche, rimane un’intervento invasivo, ed è quindi consigliabile ricorrere alla protesi solo nelle forme avanzate della malattia.

Nelle forme iniziali e caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo), è possibile eseguire interventi correttivi (le cosiddette osteotomie) che arrestano o rallentano la degenerazione articolare. In questo modo è possibile, su pazienti soprattutto più giovani, posticipare di molti anni o persino evitare l’intervento di protesi.

Un moderato esercizio fisico in assenza di carico, in particolare nuoto e bicicletta, consente di conservare più a lungo la mobilità e il trofismo muscolare, ritardando la comparsa di rigidità.

Le attività fisiche in carico, come la corsa e tutti gli sport di contatto sono da evitare, poiché potrebbero accelerare la progressione del danno cartilagineo.

Il paziente affetto da artosi di ginocchio in fase iniziale può trovare un giovamento, a volte solo temporaneo, altre volte più duraturo, grazie alla viscosupplementazione locale. Si tratta di una terapia eseguita solo da chirurghi ortopedici specialisti e prevede una serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari a base di acido ialuronico per migliorare la lubrificazione del ginocchio e il trofismo delle cartilagini.

L’infiltrazione cortisonica è capace di risolvere rapidamente un quadro infiammatorio locale che a volte si sovrappone alla gonartrosi.

Tuttavia, non va dimenticato che i cortisonici possono contribuire al deterioramento delle strutture nobili intra-articolari (cartilagini, menischi e legamenti), e vanno riservati solo a pazienti che non siano candidati a procedure conservative.

Le comuni terapie fisiche (laser, ultrasuoni, tecarterapia) risultano in genere efficaci solo nelle fasi iniziali. Nei soggetti obesi il calo ponderale è molto importante.